PALANGOS MIESTO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL BŪSTO PRITAIKYMO NEĮGALIESIEMS KOMISIJOS SUDARYMO IR DARBO REGLAMENTO PATVIRTINIMO
2022 m. balandžio 20 d. Nr. A1-585
Palanga
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 18 straipsnio 1 dalimi, 29 straipsnio 8 dalies 2 ir 3 punktais, Būsto pritaikymo neįgaliesiems tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2019 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. A1-103 „Dėl Būsto pritaikymo neįgaliesiems tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2022 m. sausio 18 d. įsakymo Nr. A1-37 redakcija), 12 punktu, Pavyzdiniu būsto pritaikymo komisijos darbo reglamentu, patvirtintu Neįgaliųjų reikalų departamento prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2022 m. vasario 9 d. įsakymu Nr. V-20 „Dėl Pavyzdinio būsto pritaikymo komisijos darbo reglamento patvirtinimo“:
1. S u d a r a u Būsto pritaikymo neįgaliesiems komisiją (toliau – Komisija):
Violeta Staskonienė |
– |
Palangos miesto savivaldybės administracijos direktoriaus pavaduotoja, Komisijos pirmininkė, |
Irena Šatkauskienė |
– |
Palangos miesto savivaldybės administracijos Socialinės rūpybos skyriaus vedėja, Komisijos pirmininko pavaduotoja, |
Renata Jucienė |
– |
Palangos miesto savivaldybės administracijos Socialinės rūpybos skyriaus vedėjo pavaduotoja, |
Lijana Oginskytė |
– |
Palangos miesto savivaldybės administracijos Architektūros ir teritorijų planavimo skyriaus vyriausioji specialistė, |
Antanas Šiupinys |
– |
Neįgaliųjų asociacijos atstovas, deleguotas Neįgaliųjų reikalų departamento prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos. |
2. S k i r i u Palangos miesto savivaldybės administracijos Socialinės rūpybos skyriaus vyriausiąją specialistę Loniją Flaksienę Komisijos sekretore.
3. T v i r t i n u pridedamus:
4. N u s t a t a u, kad:
4.1. būsto pritaikymą neįgaliesiems teisės aktų nustatyta tvarka organizuoja ir administruoja Socialinės rūpybos skyrius, Architektūros ir teritorijų planavimo skyrius ir Buhalterija;
4.2. būsto pritaikymo neįgaliajam poreikio vertinimą atlieka Komisija, dalyvaujant Architektūros ir teritorijų planavimo skyrius specialistui, atsakingam už būsto pritaikymo neįgaliesiems statybos darbų projektų, preliminarių būsto pritaikymo darbų aprašų ir išlaidų sąmatos projektų rengimą ir (ar) organizavimą;
4.3. Socialinės rūpybos skyriaus (atsakingas specialistas):
4.3.1. priima prašymus dėl būsto pritaikymo neįgaliesiems, tikrina, ar pateikti visi reikalingi dokumentai, ar juose yra visa reikalinga informacija, rengia raštus (atsakymus) pareiškėjams;
4.3.2. organizuoja būsto pritaikymo neįgaliajam poreikio vertinimą, užpildo Būsto pritaikymo neįgaliajam poreikio vertinimo aktą ir pateikia Komisijai pasirašyti;
4.3.3. gautus prašymus dėl būsto pritaikymo neįgaliesiems ir kitus būstui pritaikyti reikalingus dokumentus teikia Komisijai;
4.3.4. planuoja lėšų poreikį būsto pritaikymui neįgaliesiems ir rengia informaciją Neįgaliųjų reikalų departamentui prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos;
4.4. Architektūros ir teritorijų planavimo skyriaus (statybos darbų specialistas):
4.4.2. parengia (organizuoja) statybos darbų projektą, preliminarų būsto pritaikymo neįgaliajam darbų aprašą, išlaidų sąmatos projektą ir juos teikia Komisijai;
4.4.3. Komisijai priėmus sprendimą dėl būsto pritaikymo, organizuoja būsto pritaikymo neįgaliesiems darbus ir pritaikomų būstų techninę priežiūrą;
5. P r i p a ž į s t u netekusiu galios Palangos miesto savivaldybės administracijos direktoriaus 2019 m. birželio 17 d. įsakymą Nr. A1-8181 „Dėl būsto pritaikymo žmonėms su negalia“ su visais vėlesniais pakeitimais.
patvirtinta
Palangos miesto savivaldybės administracijos
direktoriaus 2022 m. balandžio 20 d. įsakymo
Nr. A1-585
3.1 punktu
BŪSTO PRITAIKYMO NEĮGALIESIEMS KOMISIJOS darbo reglamentas
i SKYRIUS
bENDROSIOS NUOSTATOS
1. Būsto pritaikymo neįgaliesiems komisijos darbo reglamentas (toliau – Komisijos darbo reglamentas) nustato Būsto pritaikymo neįgaliesiems komisijos (toliau – komisija) sudėtį, funkcijas ir darbo organizavimo tvarką.
2. Komisija sudaroma Būsto pritaikymo neįgaliesiems finansavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2019 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. A1-103 „Dėl Būsto pritaikymo neįgaliesiems tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – tvarkos aprašas) galiojimo laikotarpiui.
3. Komisija yra atsakinga ir atskaitinga Palangos miesto savivaldybės administracijos direktoriui (toliau – administracijos direktorius).
4. Savo veikloje Komisija vadovaujasi Komisijos darbo reglamentu, Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro patvirtintu Būsto pritaikymo neįgaliesiems tvarkos aprašu (toliau – tvarkos aprašas) ir kitais įstatyminiais bei norminiais teisės aktais.
II SKYRIUS
komisijos sudėtis ir sudarymas
6. Komisija sudaroma iš savivaldybės administracijos paskirtų specialistų ir Neįgaliųjų reikalų departamento prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – Neįgaliųjų reikalų departamentas) paskirtų neįgaliųjų nevyriausybinių organizacijų deleguotų atstovų.
iii SKYRIUS
komisijos funkcijos
8. Komisija atlieka šias funkcijas:
8.1.Tvarkos apraše nustatyta tvarka, atsižvelgdama į asmens (kaip jis apibrėžiamas Tvarkos aprašo 3 punkte) būklę, vertina būsto pritaikymo poreikį;
8.4. atsižvelgdama į patvirtintą būsto pritaikymo eilę ir einamiesiems metams skirtas valstybės biudžeto lėšas, ne vėliau kaip iki einamųjų metų birželio 1 d. sudaro ir tvirtina einamaisiais metais siūlomų pritaikyti būstų sąrašą;
8.5. priima sprendimą dėl asmens, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti būsto pritaikymo eilės praleidimo einamaisiais metais tvarkos aprašo nustatytais atvejais;
8.6. priima sprendimą dėl būsto pritaikymo darbų vykdymo, jei būsto mokestinė vertė yra mažesnė už būsto pritaikymo darbų išlaidų sąmatoje numatytas išlaidas;
8.7. teikia motyvuotą išvadą savivaldybės vykdomajai institucijai dėl daugiabučio namo bendrojo naudojimo objektų pritaikymo asmens poreikiams, jei savivaldybės administracija pateikia daugiabučio namo butų ir kitų patalpų savininkų raštišką sprendimą nesutikti, kad bendrojo naudojimo objektai būtų pritaikyti asmens specialiesiems poreikiams;
8.8. priima sprendimą skirti kompensaciją, jei asmuo, kurio būsto pritaikymo poreikį nuspręsta tenkinti ar jo atstovas parduoda asmens poreikiams nepritaikytą būstą ir perka visiškai arba iš dalies pritaikytą būstą;
8.10. gavusi Neįgaliųjų reikalų departamento pritarimą, priima sprendimą dėl papildomai perkamos įrangos ir (ar) atliekamų būsto ir jo aplinkos pritaikymo darbų, neišvardytų Galimų būsto pritaikymo darbų, įrangos ir jų įsigijimo bei keltuvų eksploatavimo išlaidų sąrašo (Tvarkos aprašo 2 priedas) 1 punkte;
8.11. jei, paskirsčius bendrą valstybės biudžeto ir savivaldybės biudžeto lėšų sumą konkrečių būstų pritaikymui finansuoti, lieka lėšų, kurių neužtenka paskutiniam pagal būsto pritaikymo eilę būstui pritaikyti, šias lėšas skirti kitam pagal būsto pritaikymo eilę būstui, kuriam pritaikyti šios lėšų sumos užtektų;
8.12. priima sprendimą nepanaudotas einamiesiems metams skirtas valstybės biudžeto ir savivaldybės biudžeto lėšas būstų pritaikymui finansuoti panaudoti išlaidoms, kurias patyrė asmuo ar jo atstovas, visus ar dalį būsto pritaikymo darbų savarankiškai organizavęs pats ir juos užbaigęs, nors būstas ir nepateko į einamųjų metų būsto pritaikymo sąrašą, padengti. Išlaidos, kurias patyrė asmuo ar jo atstovas, visus ar dalį būsto pritaikymo darbų savarankiškai organizavęs pats ir juos užbaigęs, padengiamos pagal patvirtintą būsto pritaikymo eilę;
8.13. priima sprendimą dėl pakartotinio būsto pritaikymo, nepraėjus 10 metų nuo paskutinio sprendimo tenkinti būsto pritaikymo poreikį priėmimo dienos, tikslingumo tvarkos aprašo 6 punkte numatytais atvejais;
8.14. priima sprendimą tenkinti (arba netenkinti) būsto pritaikymo poreikį jei būste asmuo faktiškai negyvena dėl to, kad būstas nėra pritaikytas jo poreikiams;
8.15. posėdyje svarsto būsto pritaikymo darbų projektą (jei rengiamas), preliminarų būsto pritaikymo darbų aprašo ir išlaidų sąmatos projektą, vertinimo aktą bei tvarkos aprašo 18 ir 25 punktuose nurodytus dokumentus;
8.16. gali priimti sprendimą pasirašyti darbų perdavimo–priėmimo aktą, už baigtus būsto pritaikymo darbus, sumokėti iš einamųjų metų asignavimų, o likusius darbus perkelti į kitus metus ir už juos sumokėti iš kitais metais valstybės ir savivaldybės biudžetų skirtų asignavimų, jeigu einamaisiais metais atlikti ne visi būsto pritaikymo darbai;
8.17. priima sprendimus dėl keltuvo (lifto) tarp aukštų būsto viduje ir (ar) į rūsį pirkimo ir įrengimo tikslingumo;
8.18. Komisija įvertina būsto pritaikymą – apžiūri pritaikytą būstą ir gali pateikti rangovui ar pačiam savarankiškai būsto pritaikymo darbus organizavusiam asmeniui ar jo atstovui pastabas bei pasiūlymus dėl darbų atlikimo kokybės, būsto pritaikymo tinkamumo;
8.19. įvertina atliktus būsto pritaikymo darbus: nustačiusi, kad būsto pritaikymo darbai atlikti tinkamai, pasirašo darbų perdavimo-priėmimo aktą arba surašo savivaldybės administracijos nustatytos formos būsto pritaikymo darbų neatitikimų aktą ir nustato terminą šiems neatitikimams pašalinti, jeigu būsto pritaikymo darbai atlikti netinkamai. Darbų perdavimo–priėmimo aktas pasirašomas tik tuo atveju, jei buvo pašalinti visi neatitikimai;
8.20. Komisija priimtą sprendimą tenkinti (arba netenkinti) būsto pritaikymo poreikį ir sprendimą patvirtinti (arba nepatvirtinti) preliminarų būsto pritaikymo darbų aprašą ir išlaidų sąmatą arba šių sprendimų kopijas ir Komisijos posėdžio protokolą su priedais (jei tokie yra) arba jo kopiją ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo komisijos posėdžio dienos tiesiogiai ar elektroninių ryšių priemonėmis pateikia savivaldybės administracijai.
IV SKYRIUS
komisijos narių teisės
9. Komisijos nariai turi teisę:
9.1. gauti informaciją apie komisijos posėdžius bei kitą su komisijos veikla susijusią reikalingą informaciją;
9.3. iškilus klausimų dėl būsto apžiūros vertinant poreikį ar poreikio vertinimo akto, Komisijos nariai turi teisę dar kartą atvykti į prašomą pritaikyti būstą arba susisiekti su asmeniu ar jo atstovu ir aptarti iškilusius klausimus, arba gauti papildomus dokumentus ir (ar) informaciją, reikalingą iškilusiems klausimams išspręsti;
9.4. pateikti savo pastabas ir pasiūlymus dėl svarstomų prašymų bei Komisijos sprendimų, prireikus išdėstyti savo atskirą nuomonę komisijos posėdžio protokole;
V SKYRIUS
KOMISIJOS DARBO ORGANIZAVIMAS
11. Savivaldybės administracijos direktorius, tvirtindamas Komisijos personalinę sudėtį, paskiria Komisijos sekretorių (savivaldybės administracijos darbuotoją). Komisijos sekretorius nėra komisijos narys.
12. Komisijos sekretorius:
12.5. užpildytą vertinimo aktą, pasirašytą visų būsto apžiūroje dalyvavusių ir su būsto vertinimo aktu susipažinusių Komisijos narių, statybos darbų specialisto (jeigu jis nėra Komisijos narys), asmens ar jo atstovo, per 2 darbo dienas nuo vertinimo akto užpildymo tiesiogiai ar elektroninių ryšių priemonėmis pateikia Savivaldybės administracijai;
12.6. Komisijos priimtą sprendimą tenkinti (arba netenkinti) būsto pritaikymo poreikį ir sprendimą patvirtinti (arba nepatvirtinti) preliminarų būsto pritaikymo darbų aprašą ir išlaidų sąmatą arba šių sprendimų kopijas ir Komisijos posėdžio protokolą su priedais (jei tokie yra) arba jo kopiją ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo Komisijos posėdžio dienos tiesiogiai ar elektroninių ryšių priemonėmis pateikia Savivaldybės administracijai;
13. Pagrindinės Komisijos darbo formos yra:
13.1. posėdžiai, kuriems vadovauja Komisijos pirmininkas, o jo nesant – Komisijos pirmininko pavaduotojas. Posėdžiai vyksta Komisijos pirmininko nustatytu laiku;
14. Komisijos posėdis yra teisėtas, jeigu jame dalyvauja ne mažiau kaip du trečdaliai Komisijos narių, kurių vienas – neįgaliųjų asociacijos deleguotas atstovas. Visi klausimai posėdžio metu aptariami posėdžio darbotvarkėje nustatyta tvarka, jei Komisijos nariai bendru sutarimu posėdžio pradžioje nenusprendžia kitaip.
15. Komisijos narys, negalintis dalyvauti Komisijos posėdyje, privalo apie tai informuoti Komisijos pirmininką arba Komisijos pirmininko pavaduotoją, arba Komisijos sekretorių ne vėliau, kaip likus 3 darbo dienoms iki Komisijos posėdžio.
16. Komisijos nariai privalo užtikrinti pareiškėjų pateiktų duomenų konfidencialumą ir naudoti juos tik savo sprendimams priimti.
18. Komisija su asmeniu ar jo atstovu suderintu laiku atvyksta į prašomą pritaikyti būstą, jį apžiūri ir užpildo vertinimo aktą. Apžiūrint būstą ir įvertinant jo pritaikymo poreikį, privalo dalyvauti bent vienas Komisijos narys ir statybos darbų specialistas. Būsto apžiūroje nedalyvavę Komisijos nariai su būstu ir vertinimo aktu supažindinami Komisijos posėdžio metu, pateikiant prašomo pritaikyti būsto nuotraukas ir (ar) filmuotą medžiagą, užpildytą vertinimo aktą.
19. Komisija, gavusi iš Savivaldybės administracijos informaciją, apie rangovo arba savarankiškai būstą prisitaikiusio asmens darbų pabaigą, apžiūri pritaikomą būstą ir gali pateikti rangovui ar pačiam savarankiškai būsto pritaikymo darbus organizavusiam asmeniui ar jo atstovui pastabas bei pasiūlymus dėl darbų atlikimo kokybės, būsto pritaikymo tinkamumo, kurie pateikiami raštu.
20. Pritaikyto būsto apžiūra laikoma įvykusia, jei apžiūroje dalyvauja daugiau kaip pusė Komisijos narių, kurių vienas turi būti neįgaliųjų asociacijos atstovas.
21. Komisija, įvertinusi ir nustačiusi, kad būsto pritaikymo darbai atlikti tinkamai, pasirašo darbų perdavimo-priėmimo aktą arba surašo Savivaldybės administracijos nustatytos formos būsto pritaikymo darbų neatitikimų aktą (Komisijos darbo reglamento priedas) ir nustato terminą šiems neatitikimams pašalinti, jeigu būsto pritaikymo darbai atlikti netinkamai. Darbų perdavimo–priėmimo aktas pasirašomas tik tuo atveju, jei buvo pašalinti visi neatitikimai.
22. Komisija atvyksta įvertinti planuojamo pirkti būsto pritaikymą asmens poreikiams, kai asmeniui nustatytas būsto pritaikymo poreikis ir asmuo ar jo atstovas, randa jam tinkamą pirkti pritaikytą ar iš dalies pritaikytą būstą.
23. Komisija apžiūri planuojamą pirkti būstą ir užpildo vertinimo aktą, nustačius, kad būstas asmeniui yra tinkamas pagal jo poreikius arba asmens poreikio vertinimo akte nurodytus kriterijus tenkina iš dalies ir gali būti pritaikytas, artimiausiame Komisijos posėdyje priima sprendimą skirti kompensaciją ir pritaikyti būstą, jei perkamas būstas pritaikytas tik iš dalies.
VI SKYRIUS
KOMISIJOS SPRENDIMAI
24. Komisijos sprendimai priimami bendruoju susitarimu arba, jei jo negalima pasiekti, Komisijos pirmininkui ir nariams balsuojant. Balsuojant Komisijos nariai turi po vieną balsą. Balsuojama „už“ arba „prieš“. Sprendimas laikomas priimtu, jei už jį balsavo Komisijos narių dauguma. Jeigu balsai „už“ ir „prieš“ pasiskirsto po lygiai, lemiamas balsas yra Komisijos pirmininko balsas. Jeigu svarstant projektus kuris nors Komisijos narys nesutinka su daugumos sprendimu, jis gali pateikti Komisijos pirmininkui savo atskirą nuomonę. Ši nuomonė turi būti įrašyta į Komisijos protokolą.
VII SKYRIUS
KOMISIJOS POSĖDŽIO PROTOKOLAS
25. Komisijos posėdžio metu rašomas posėdžio protokolas. Komisijos sprendimai įsigalioja posėdžio pirmininkui ir posėdyje dalyvavusiems Komisijos nariams pasirašius protokolą, kuriame nurodoma:
26. Komisijos posėdžio sekretorius parengia protokolo projektą ir pateikia Komisijos nariams derinti. Suderintą protokolą pasirašo Komisijos pirmininkas, visi dalyvavę Komisijos nariai ir posėdžio sekretorius. Protokolas ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo Komisijos posėdžio dienos tiesiogiai ar elektroninių ryšių priemonėmis pateikiamas Savivaldybės administracijai.
VIII SKYRIUS
BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
27. Komisijos posėdžio darbo organizavimo procedūrinius klausimus, nenumatytus Komisijos darbo reglamente, sprendžia Komisijos pirmininkas.
28. Kiekvienas Komisijos narys už savo veiklą atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
PATVIRTINTA
Palangos miesto savivaldybės administracijos
direktoriaus 2022 m. balandžio 20 d. įsakymo
Nr. A1-585
3.2. punktu
___________________________________________________________
(asmens ar atstovo vardas, pavardė)
___________________________________________________________
(nuolatinės gyvenamosios vietos adresas, telefono Nr., el. pašto adresas)
Palangos miesto savivaldybės administracijai
PRAŠYMAS
DĖL BŪSTO PRITAIKMO NEĮGALIAM ASMENIUI
20____ m. ____________________ d.
Palanga
Prašau pritaikyti (nurodyti neįgaliojo, kuriam prašoma pritaikyti būstą, vardą, pavardę, asmens kodą, telefono Nr.)
Vardas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pavardė |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tel. Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
būstą, esantį _____________________________________________________________________
(nurodyti prašomo pritaikyti būsto adresą)
Asmeniui nustatytas (tinkamą langelį žymėti ):
neįgalumo lygis
darbingumo lygis
specialiųjų poreikių lygis
ir
specialusis nuolatinės slaugos poreikis ir asmuo turi judėjimo sutrikimų, arba
judėjimo techninės pagalbos priemonių poreikis, arba
specialusis nuolatinės slaugos poreikis ar specialusis nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikis dėl psichikos ar proto negalios (dešimtojo pataisyto ir papildyto leidimo Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos (Australijos modifikacijos sistema) F kodas).
Sutinku, kad būsto pritaikymo tikslais Savivaldybės administracija tvarkytų ir gautų mano (neįgaliojo), šeimos narių ir bendrai gyvenančių asmenų asmens duomenis ir reikalingą informaciją iš valstybės registrų, žinybinių registrų, valstybės informacinių sistemų, valstybės ir (ar) savivaldybių institucijų, įstaigų, įmonių ir organizacijų.
Patvirtinu, kad pritaikomas būstas nėra nuomojamas.
PRIDEDAMA (pridedamus dokumentus žymėti ):
Neįgaliojo asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija, ____ lapas (-ai).
Atstovo asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija, ____ lapas (-ai).
Išrašas iš asmens medicininių dokumentų (Forma Nr. 027/a) ar jo kopija, jei neįgaliajam yra paskirtos dializės procedūros, ____ lapas (-ai).
Pažyma ar kitas dokumentas iš ugdymo įstaigos, patvirtinantis, kad asmuo mokosi pagal formaliojo švietimo programas, ____ lapas (-ai).
Pažyma iš darbdavio, patvirtinanti, kad asmuo dirba, ____ lapas (-ai).
Išrašas iš asmens medicininių dokumentų (Forma Nr. 027/a) ar kita gydytojo pažyma, jei kreipiamasi dėl pakartotinio būsto pritaikymo nepraėjus 10 metų nuo paskutinio sprendimo tenkinti būsto pritaikymo poreikį priėmimo dienos, kai asmeniui dėl pasikeitusios sveikatos būklės ar ugdymosi poreikių reikalingi papildomi būsto pritaikymo darbai, ____ lapas (-ai).
Laisvos formos rašytinis būsto savininko sutikimas leisti pritaikyti jam nuosavybės teise priklausantį būstą, jei prašoma pritaikyti būstą neįgaliajam, kuris nėra to būsto savininkas, ____ lapas (-ai).
Dokumentas, patvirtinantis asmens atstovavimo pagrindą (pavyzdžiui, gimimo liudijimas, teismo sprendimas (nutartis), įgaliojimas, asmens ar atstovo raštiškas sutikimas, kad būsto pritaikymo klausimais asmeniui atstovautų kitas asmuo (nurodomas atstovo ir atstovaujamojo vardas, pavardė, gimimo data), kai asmens vardu prašymą teikia atstovas, ____ lapas (-ai).
Kiti dokumentai_____________________________________________________, ____ lapų.
Kita informacija________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
________________ __________________________
(parašas) (vardas, pavardė)