Rekvizitai patvirtinti
Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos
inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko
2017 m. lapkričio 27 d. įsakymu Nr. 1V-152
DEKLARACIJA APIE STATINIO (-IŲ), JO (JŲ) DALIES (-IŲ) (KAI STATYBĄ NUMATYTA UŽBAIGTI ETAPAIS) STATYBOS UŽBAIGIMĄ / STATINIO (-IŲ),
JO (JŲ) DALIES (-IŲ) / PATALPOS (-Ų) PASKIRTIES PAKEITIMĄ
20 ___ m. _____________ _____ d. Nr. ____________ , versijos Nr. ______
(Data) (reg. numeris)
____________________
(vieta)
Statytojo pateikti deklaracijos
registracijos duomenys
data __________ , Nr. _______________
Duomenys apie statybą leidžiantį dokumentą
Yra / Nėra
Pavadinimas ______________________________
Išdavimo data __________________ , Nr. ________________________________________
Išdavęs subjektas ____________________________________________________________
Šia deklaracija skelbiama, kad pagal statinio projekto sprendinius ir teisės aktų reikalavimus užbaigta statinIO (-ių), JO (JŲ) DALIES (-IŲ) (KAI STATYBĄ NUMATYTA UŽBAIGTI ETAPAIS) statyba / pakeista statinIO (-ių), jo (jų) dalies (-ių) / patalpOS (-ų) paskirtis (tinkamą pabraukti).
Tinkamą pabraukti:
1. Pastatytas (-i) naujas (-i) statinys (-iai), jo dalis (-ys).
2. Atliktas statinio (-ių), jo (jų) dalies (-ių) rekonstravimas.
3. Atliktas statinio (-ių), jo (jų) dalies (ių) kapitalinis remontas.
4. Atliktas statinio (-ių), jo (jų) dalies (-ių) paprastasis remontas.
5. Pakeista statinio (-ių), jo (jų) dalies (-ių) paskirtis / pakeista patalpos (-ų) paskirtis.
6. Nugriautas (-i) statinys (-iai), jo (jų) dalis (-ys).
Paskirtis ______________________ , buvusi paskirtis ____________________
Pavadinimas ___________________ , buvęs pavadinimas _________________
Kategorija _____________________ , buvusi kategorija __________________
Unikalus Nr. ______________________________
Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. ___________________________________________________________
Adresas (-ai) ______________________________________________________________________
Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriose atlikti statybos darbai, duomenys
Unikalus Nr. ___________________________________
Paskirtis _____________________ , buvusi paskirtis ___________________
Pavadinimas __________________ , buvęs pavadinimas _________________
Duomenys apie rangovą (-us)
Yra / Nėra
Asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens pavadinimas, kodas _________________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________
Kontaktinė informacija
El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. _____________ , faks. ______________
Duomenys apie statinio statybos vadovą (-us)
Yra / Nėra
Asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________
Kontaktinė informacija
El. p.___________________, tel. _______________ , mob. tel. ____________ , faks.____________
Duomenys apie statinio statybos techninės priežiūros vadovą (-us)
Yra / Nėra
Asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.__________________ , tel. _______________, mob. tel. _____________ , faks. ______________
Duomenys apie statinio projektą
Yra / Nėra
Pavadinimas ______________________________________________________________________
Parengimo metai ___________, numeris __________
Duomenys apie statytoją
Asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens pavadinimas, kodas _________________________________________________________________________________
Kontaktinė informacija
El. p.__________________ , tel. ______________ , mob. tel. ______________ , faks. _____________
Duomenys apie statinio projektuotoją
Yra / Nėra
Asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens pavadinimas, kodas
____________________________________________________________________________
Duomenys apie statinio projekto vadovą
Yra / Nėra
Asmens vardas, pavardė, asmens kodas __________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. ________________ , faks. _____________
Duomenys apie statinio projekto vykdymo priežiūros vadovą
Yra / Nėra
Asmens vardas, pavardė, asmens kodas __________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. ________________ , faks. _____________
Duomenys apie statiniO (-IŲ), JO (JŲ) DALIES (-IŲ) (KAI STATYBĄ
NUMATYTA UŽBAIGTI ETAPAIS) bendruosius rodiklius
Pastabos:
1. Kiekvieno statinio ar jo dalies (-ių) (kai statyba užbaigiama etapais) rodikliai pildomi
atskirai.
2. Bendrieji statinio rodikliai nurodomi remiantis statybos techninio reglamento STR 1.04.04:2017 „Statinio projektavimas, projekto ekspertizė“ 5 priedu.
| Bendrųjų rodiklių pavadinimas |
Mato vnt. |
Rodiklių reikšmės |
| pagal statinio projektą |
pagal kadastro bylos duomenis (faktiniai) |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
Duomenys apie pastatytų naujų pastatų, JŲ DALIŲ (kai statybą numatyta užbaigti etapais) rodiklius
Pastaba. Kiekvieno naujai statomo statinio arba jo dalies (-ių) (kai statyba užbaigiama etapais) rodikliai pildomi atskirai.
| Pagrindinė naudojimo paskirtis |
Pastatų skaičius |
Butų skaičius |
Bendrasis plotas, m2 |
Naudingasis plotas, m2 |
Tūris, m3 |
| Gyvenamieji pastatai, iš viso |
|
|
|
|
|
| Vieno buto pastatai |
|
|
|
|
|
| Dviejų butų pastatai |
|
|
|
|
|
| Trijų ar daugiau butų (daugiabučiai) pastatai |
|
|
|
|
|
| Įvairių socialinių grupių asmenims skirti pastatai |
|
|
|
|
|
| Negyvenamieji pastatai pagal paskirtį, iš viso |
|
× |
|
× |
|
| Administracinės paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Viešbučių paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Prekybos paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Paslaugų paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Maitinimo paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Transporto paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Garažų paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Gamybos, pramonės paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Sandėliavimo paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Kultūros paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Mokslo paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Gydymo paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Poilsio paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Sporto paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Religinės paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Specialiosios paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Pagalbinio ūkio paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
| Kitos paskirties pastatai (fermų) |
|
|
|
|
|
| Kitos paskirties pastatai (ūkio) |
|
|
|
|
|
| Kitos paskirties pastatai (šiltnamių) |
|
|
|
|
|
| Kitos paskirties pastatai (sodų) |
|
|
|
|
|
| Kitos paskirties pastatai |
|
|
|
|
|
| Pastatyti butai pagal užsakovus |
| Statytojas (užsakovas) |
Butų skaičius |
Bendrasis plotas, m2 |
Naudingasis plotas, m2 |
| Viešasis sektorius |
|
|
|
| iš jo savivaldybių |
|
|
|
| Privatus sektorius |
|
|
|
| Pastatyti butai pagal kambarių skaičių |
| Kambarių skaičius |
Butų skaičius |
| Butai, iš viso |
|
| Iš jų |
vieno kambario |
|
| dviejų kambarių |
|
| trijų kambarių |
|
| keturių kambarių |
|
| penkių kambarių |
|
| šešių kambarių |
|
| septynių kambarių |
|
| aštuonių kambarių ir didesni |
|
| Pastatyti gyvenamieji pastatai ir butai pagal sienų medžiagas |
| Sienų medžiaga |
Pastatų skaičius |
Butų skaičius |
| Iš viso |
|
|
| Iš jų |
Plytų mūras |
|
|
| Stambiaplokštės, blokai |
|
|
| Monolitinis akmens betonas |
|
|
| Metalo konstrukcijų sistema |
|
|
| Mediena (rąstai) |
|
|
| Su mediniu karkasu, mediniai skydai |
|
|
| Stiklo ir plastiko konstrukcijos |
|
|
| Kitos sieninės medžiagos (blokeliai, akmenų mūras, molis ir kiti neišvardyti) |
|
|
| Pastatyti gyvenamieji pastatai ir butai pagal aukštų skaičių |
| Aukštų skaičius |
Pastatų skaičius |
Butų skaičius |
| 1 aukšto |
|
|
| 2 aukštų |
|
|
| 3 aukštų |
|
|
| 4 aukštų |
|
|
| 5 aukštų |
|
|
| 6 aukštų |
|
|
| 7 aukštų |
|
|
| 8 aukštų |
|
|
| 9 aukštų ir daugiau |
|
|
| Pastatyti gyvenamieji pastatai ir butai pagal turimus patogumus |
| Patogumai |
Pastatų skaičius |
Butų skaičius |
| Vandentiekis |
|
|
| Nuotekų šalinimas (kanalizacija) |
|
|
| Karštas vanduo |
|
|
| Vonia (dušas) |
|
|
| Centrinis šildymas (vietinis centrinis šildymas, centrinis šildymas iš centralizuotų sistemų) |
|
|
| Pastatytuose pastatuose esančių negyvenamųjų patalpų plotas |
| Patalpos |
Bendrasis plotas, m2 |
| Gyvenamuosiuose pastatuose esančių negyvenamųjų patalpų |
|
Pastaba. Jei kurie nors duomenys nepildomi, atitinkamos pastraipos, eilutės ar lentelės gali būti ištrinamos.
Įstatymų nustatyta atsakomybė už šioje deklaracijoje pateiktų duomenų ir prie prašymo patvirtinti deklaraciją apie statybos užbaigimą pridėtų dokumentų atitiktį tikrovei žinoma. Įsipareigoju nuolat saugoti mano turimus ir prie prašymo pridėtus statybos dokumentus, o perleidus statinius kitam asmeniui – perduoti dokumentus nuolat saugoti šiam asmeniui.
___________________ ____________________________________________ (parašas) (statytojo (jo įgalioto atstovo) vardas ir pavardė)
part_1880f9e5b6ba404fb8c55c3159927740_end
